هذا المستند عبارة عن تصريح شرفي رسمي يُستخدم في الجزائر للتبليغ عن فقدان أو ضياع رخصة السياقة المؤقتة.
يُقدم هذا التصريح إلى السلطات الإدارية المختصة (الدائرة أو البلدية) كخطوة أساسية لاستخراج بدل ضياع أو استكمال الإجراءات القانونية المتعلقة برخصة السياقة.